概述:骨肉瘤是来源于骨的原发的恶性肿瘤,发病率低,约1人/百万,致死率高,约30%——40%,多发生在儿童和青少年。目前的治疗手段是以手术主,化疗为辅的综合治疗,治疗时长可达半年左右,给病人及家属带来较大的身体和精神上的折磨,对社会危害较大。对于这样一种少见、高危的疾病,现将患者和家长朋友们最关心的几个问题总结如下:1、骨肉瘤这么少见,我为什么这么倒霉就得上了?骨肉瘤目前的发病机理非常复杂,既有遗传的因素,如父母将有缺陷的遗传基因传递给自己的子女;又有自身的因素,如患儿早期受到射线、化学药物等的不良刺激等。还有一些特殊的因素,如患儿出生时体重偏大,运动时受伤等。但是由于人体强大的自我纠错能力和免疫系统,因此大多数基因错误的复制和翻译可以得到及时纠正。只有少部分患者,在免疫功能下降或者肿瘤基因过度表达时,才会导致发病。骨肉瘤的实际发病率占人口的1/百万,因此发生的几率如中彩票,还是非常低的。2、骨肉瘤的危害有哪些?骨肉瘤的主要危害包括肿瘤自身和转移两方面。自身的危害有肿瘤自身异常生长导致的疼痛、肿胀和骨折。转移是导致病人死亡的直接原因。肿瘤组织主要是由大量的、异常增生的、畸形的细胞构成的,这些细胞不断增多、增大,并形成肿块,临床上表现为局部的肿胀和包块。这些新生的肿瘤挤压或者破坏骨内正常的神经组织,就会引起剧烈的疼痛。肿瘤组织还会释放大量的炎征因子,造成正常组织的水肿,并刺激神经末梢,也会导致剧烈的疼痛。肿瘤的生长会破坏正常的骨骼,并导致强度降低,出现患者在正常活动如行走或稍微外力的作用下,如摔跤等,就可能会发生骨折,我们把这种骨折称为病理性骨折。肿瘤组织或细胞可以通过进入骨骼中的血管、淋巴管等各种管道,并随着血液、淋巴液的流动,播散到身体其他的部位,最常见的如肺、脑、骨等,再次形成新的病灶,并迅速生长,造成正常的脏器受到挤压变形,直至功能丧失,从而导致患者的死亡。这也是骨肉瘤最常见的死亡原因。由于肿瘤的生长需要攫取人体大量的营养成分,如同人体内的“寄生虫”,导致人体营养流失,直至出现身体的耗竭。3、骨肉瘤的疼痛和正常儿童的生长痛有何区别?如何及早发现骨肉瘤? 骨肉瘤最早起的表现是疼痛。由于骨肉瘤主要发生在长骨的两端,医学上称为干骺端,也就是大关节的周围,因此表现为关节周围的疼痛。而且80%左右的骨肉瘤发生在膝关节周围,这就很容易和儿童最长的疼痛——生长痛相混淆了。许多家长也因此延误了患者的早期就诊和治疗。 生长痛是儿童在成长过程中由于骨骼发育过快,如短时间的迅速长高,导致骨骼外层的骨膜受到牵拉,并刺激骨膜上的神经末梢导致的疼痛。这种疼痛多出现在儿童剧烈运动后,甚至夜间疼痛明显,非常类似骨肉瘤的疼痛。但骨肉瘤的疼痛还有以下几多个特点需要引起家长朋友们的注意:①疼痛的程度。生长痛一般不需要口服止痛药即可缓解,但骨肉瘤的疼痛要严重得多,往往需要止痛药来缓解;②疼痛发展的趋势不同。生长痛一般持续的时间较短,往往数周到数月,且时重时轻。但骨肉瘤的疼痛持续时间较长,并且成加重的趋势;③夜间痛。夜间痛往往是恶性肿瘤的典型特征,即在睡眠的状态下因为严重的疼痛刺激导致患者突然惊醒,且无法再次入睡。虽然生长痛也有类似的表现,但发生的频率远低于骨肉瘤;④疼痛伴随的跛行。生长痛较为少见,但骨肉瘤往往伴随有肢体站立、行走困难。4、既然X线片已经可以诊断骨肉瘤了,为啥还需要做那么多检查,还要做手术来证实。是不是存在过度检查和过度治疗呢? 骨肉瘤既然是一种恶性肿瘤,就应该遵循恶性肿瘤的诊疗原则进行规范化的诊断。 首先应该充分完善影像学检查,来判断肿瘤的发展程度。对怀疑可能是骨肉瘤的患者,最好到专科医院或者专业的科室进一步咨询和治疗。骨肉瘤的确诊需要一系列特殊的检查手段,如X线片,肺部和病变部位CT检查、病变肢体的MRI检查、全身ECT检查等,目的是判断肿瘤的大小,周围重要组织受累情况,以及肿瘤是否发生身体其它部位的转移和扩散,并为后续的治疗和随访提供影像学基础。每一种检查手段都有自己独特的作用,因此不能相互替代。 其次是病理活检。病理活检目前是骨肉瘤确诊的最终手段,而且可以判别肿瘤的具体亚型,是避免误诊误治的最主要证据。病理检查还是后续治疗的基础和依据。目前活检分为穿刺活检和切开活检。主导的方式是粗针穿刺活检,这样可以减小肿瘤污染和播散的几率,也避免了伤口感染和不愈合的几率。但由于获得的标本量比较少,对后续的病理诊断可能会造成一定的影响。切开活检可以获取较大量的组织标本,但由于术中肿瘤出血和肿瘤扩散,以及术后感染等风险,目前是穿刺活检失败后的备选方案。5、骨肉瘤确诊后如何正规治疗? 骨肉瘤目前的治疗原则是肿瘤彻底完整手术切除,并配合多种药物联合化疗治疗。治疗方式是:术前新辅助化疗+手术+术后辅助化疗的“三明治”式治疗模式。 骨肉瘤的化疗在病人的长期生存中占有重要意义。在上世纪70年代以前,骨肉瘤的患者单纯依靠截肢治疗,但5年能存活的病人不到20%。随着多种化疗药物的合理应用,目前患者5年的生存几率已经超过70%。这50%的生存获益就是这些化疗药物提供的,尤其是确诊后到手术前这一段时间的化疗对病人的生存具有关键意义。这段时间的化疗我们称为新辅助化疗,它不但可以缩小肿瘤,有利于彻底切除病变;而且可以杀灭转移到身体其他部位的微小病灶,降低肿瘤转移的风险。那些确诊后或者因为误诊后的直接手术的骨肉瘤患者,往往起到适得其反的效果,术后转移的风险显著增加。化疗的原则是药量要足、疗程要足、用药要及时。由于骨肉瘤化疗的药物复杂,剂量偏高,并发症如发热、呕吐等发生几率高,因此建议到专业的科室进行,做到全疗程的合理用药和并发症的预防和及时处理,避免出现严重并发症甚至死亡的发生。 目前,骨肉瘤的手术模式主要是保肢治疗,单纯一“截”了之的时代已经过去。90%的患者经过术前的规范化的化疗,可以彻底切除肿瘤,并通过金属假体置换或者病变骨头灭活后回植等方法,来保留并维持患肢的外观和功能。手术的彻底性是术后复发与否的关键性因素,因此建议病人到专业的肿瘤专科进行正确的手术治疗。手术后复发往往伴随有灾难性的后果,如截肢、肿瘤转移等,并对病人的生存造成直接的威胁。6、骨肉瘤治疗结束后,是否意味着病人就彻底安全了?骨肉瘤是恶性肿瘤的一种。所有治疗结束后并不意味着患者就可以长期生存。因为恶性肿瘤的特性决定了肿瘤会在一定时间内发生复发或者转移。术后需要定期到指定的医院进行规律的检查和随访。由于肿瘤的复发和转移在术后前两年的概率较高,因此需要每三个月复查一次。随着复发和转移风险的降低,在术后第4-5年,需要每6个月复查一次,5年以后则每年进行复查。根据骨肉瘤的特性,每次复查的内容包括手术部位的影像学检查和常见转移部位——肺CT检查。其它检查如骨扫描、头颅核磁等,则需要根据病人的症状和医生的判断,合理进行选择。7、骨肉瘤复发或者转移了,还有治疗的价值吗? 骨肉瘤复发或者转移,往往意味着肿瘤前期治疗的结束和新的治疗阶段的开始。但转移或者复发,并不意味者患者失去了生存的希望。目前的研究表明,通过转移或者复发病灶的彻底清除和必要的化疗治疗,仍有约20%——40%的患者可以达到长期生存的目的。同时进一步的治疗,尤其是近年来新出现的靶向药物及免疫药物,对病人的生存时间起到明显的延长作用。随着对疾病认识的深入和治疗手段的多样化,多学科会诊等模式的发展,目前有更多的治疗手段应用到骨肉瘤患者,如射频、微波等。相信不久的将来,骨肉瘤的治疗效果会越来越好,病人带瘤生存的时间会越来越长。
骨肉瘤是一种发生于骨的原发恶性肿瘤,发病率不高,患者多数为天真烂漫的儿童和青少年。患骨肉瘤的孩子们面临的不仅仅是肢体病变的痛苦,还有和向肺部等重要脏器转移危及生命的危险,需要积极的规范化治疗。骨肿瘤治疗期间和治疗间歇期有哪些注意事项呢?问:孩子在医院治疗期间作为家长尤其要注意孩子的护理要点是什么?答:首先经过病理确诊如果是下肢骨肿瘤孩子需要绝对卧床,避免患肢负重,以免发生病理性骨折,肿块局部禁止拍打、按摩、热敷。离床活动必须有人陪同,避免发生跌倒、磕碰。完成检查后要先行新辅助化疗。问:化疗的最常见毒副作用是什么?答:骨髓抑制骨髓抑制就是骨髓停止生产所有血细胞,导致各种临床症状。常见以下几种情况:(1)红细胞低引起的贫血症状:面色、指甲、口唇会苍白,孩子还会感到四肢乏力、虚弱,有的表现为嗜睡、头晕、头痛、脉搏增快等。家长在照护孩子时让孩子充分的休息,以恢复体力。增加绿叶蔬菜、动物肝脏、红色肉(瘦猪肉、牛肉)的摄取。活动时慢慢的移动身体以避免头晕、跌倒避免磕伤。(2)白细胞低容易导致感染:当孩子出现发热、咽喉肿痛、咳嗽、气急、耳痛、排尿困难、尿急尿痛、腹泻、皮肤发红、皮疹等症状应立刻告诉医师或责任护士,查清问题原因,家长切不可自行让孩子服用药物来降低体温,掩盖症状。居家患儿定期检查血常规和肝肾功能。当白细胞过低时,患儿时应戴上口罩、避免到人员密集场所。教会孩子认真洗手,注意饮食清洁卫生,避免腹泻,进食后刷牙或漱口,避免口腔感染,便后清洁外阴及肛门。根据病情合理使用抗生素。必要时依给予粒细胞刺激因子促进血细胞生长。(3)血小板低易引起出血症状:当出现血小板降低时家长要勤观察孩皮肤有无出现瘀点、瘀斑、鼻腔出血、口腔出现血泡或牙龈渗血、是否尿液中带血丝、黑便或便血的症状。尽量使用温盐水清洁口腔如果刷牙用软毛刷或热水将牙刷泡软再刷牙,不用指头挖鼻孔,在家使用锐器具时要小心,减少受伤机会。问:化疗常见的第二个副反应是什么?答:胃肠道反应。主要有:恶心、呕吐,食欲差,腹泻,便秘等。(1)恶心和呕吐少量多餐,不要一次吃的太多、太饱。避免太甜、油炸或太油腻的食物。食物的温度要适中,不要过冷或过热。细嚼慢咽,要有充分的时间进食,才可以消化的更好。治疗前不要吃太多的东西。(2)腹泻食用清淡流质饮食(经过滤的果汁、菜汁、肉汁等)、少量多餐。避免刺激性的食物,例如调味太重的、太甜的食物,。当腹泻情形改善后,可以慢慢地加一些低纤维的食物,例如水果、麦片、香蕉等。腹泻时会丢失身体的钾可以在饮食中增加一些高钾的食物,例如香蕉、马铃薯等。(3)便秘多饮水,多吃一些高纤维的食物,例如蔬菜、水果、全麦面包、豆类等。帮助患儿养成定期排便的习惯,体力许可下,不能下床的患儿做适当的床上运动。通过饮食调整不能缓解则需要软便剂或通便剂来帮助排便问:骨肿瘤儿童还有哪些化疗常见的副反应答:口干及不适、口腔溃疡等,孩子要在尽可能多饮水、每天摄取1000~2000ml的水份为宜。口含一些不太甜的糖果,以增加唾液分泌。将食物搅碎后食用,以便吞咽。避免一些较酸的果汁或食物,如番茄、柳丁、葡萄柚等,可以吃一些刺激性弱的食物,例如桃子、杏子、豆类等,避免太咸或添加刺激性调味品的食物,勤漱口保持口腔清洁。问:骨肿瘤术后患者饮食有哪些注意点?答:骨软组织肿瘤术后一般能够较快恢复到正常饮食,饮食应注意多样化,不盲目忌口,做到荤素搭配、粗细搭配。每日适当摄入奶、蛋、瘦肉、鱼虾、豆制品等含蛋白质丰富的食品。多吃富含微量元素及纤维素类食品,如新鲜蔬果、菌菇类等食物。每日蔬菜500克,黄绿色等深色蔬菜占一半以上,水果200克。注意改变饮食习惯:清淡饮食、减少脂肪的摄入量;少吃肥肉、乳酪、奶油等油腻食物;烹调时多用蒸、煮、炖等清淡的方式;不吃烟熏、霉变,少吃油炸、腌制的食物,不吸烟、不喝酒、不暴饮暴食。如恶心严重,可进食些清爽的凉拌菜、水果、菜汁等,避免食用胡椒、芥末等刺激性调味品。贫血患者应多吃瘦肉(尤其是猪肉、牛肉、羊肉等红肉)、动物肝脏、动物血制品、水产品、蛤类、蛋、奶制品等富含铁和维生素B12的食物,并多吃新鲜蔬果,补充维生素C。贫血较严重时应口服铁剂补充。问:患儿输液通路如何做好维护?答:恶性肿瘤的患者在治疗过程中往往需要长期静脉给药,建立专用的化疗通道显得尤为重要。临床上最常见的化疗通道主要有外周中心静脉导管、中心静脉导管、输液港,不论哪种静脉通路均要保持局部伤口清洁干燥,定时换药。避免置管侧肢体剧烈活动,防止导管扭转、折屈、移位,对于输液港避免卧床压迫及外力作用于港体,致港体翻转、港体及导管连接处松动等。若化疗间隙居家休息期间,仍需定期冲管、维护,避免静脉血栓形成。家长需每天观察穿刺点周围皮肤有无红肿、疼痛等,如有异常请及时就医处理。问:维持治疗期间孩子生活学习如何安排?答:治疗期间建议孩子休学,如果特殊情况下必须要去上学,家长要明确告知老师病情,使孩子在学校期间有特殊问题好与家长及时沟通,依孩子身体情况尽量不上体育课,避免剧烈运动,防止感冒,要提高免疫力。孩子在治疗期间脱发,待治疗结束头发会长出来,且发质较治疗前还好。问:孩子确诊后,家长的困惑是什么?如何应对?答:检查结果确诊之后,尽量减少徒劳的反复多次复查。所有家人应一起积极面对,相互鼓励、扶持,检索能利用到的资源向专业人士或者通过正规的网络渠道了解孩子疾病信息,带孩子到正规医院骨肿瘤专科诊室就诊。孩子得病的原因有多种,不要责怪自己,家人之间应相互鼓励、调整情绪,用适当的方式舒缓孩子的情绪。对不同年龄段患儿进行不同的干预3岁以下儿童患者采用触摸、安抚等接触性语言;3~6岁通过语言进行心理干预,转移其注意力,鼓励自我照顾;对于6~12岁的患者采用激励、引导,增强患儿的信任感、安全感和自豪感;12~15岁的患者而言,护士要了解其顾虑、担忧的个性特征,简要讲解疾病知识和治疗的重要性,保护其隐私,增强患儿的安全感和自信心。对于16岁~18岁的青少年正处于半幼稚、半成熟、半成人逐步走向成人化的过渡时期,个性逐渐形成。家长要了解孩子心理发展的动荡性、行为情绪化、自我意识的不断加强,从而更好的了解、理解和尊重他们。骨肿瘤治疗周期较长,家人要做好打持久战的准备,动用自己的资源,协调好家里的工作生活。作为国家肿瘤区域诊疗中心,河南省肿瘤医院收治了大量华中地区的儿童癌症患者,肿瘤患者的诊疗需要规范、心理护理需要更专业的关怀。在肿瘤护理过程中,我们全体医护愿用爱心、耐心、责任心换来孩子的开心,希望所有的骨肿瘤患者被看见、被接纳、被关爱!
浅谈脂肪肉瘤1、 什么是脂肪瘤和脂肪肉瘤?这类疾病常见吗?脂肪瘤是最为常见的一类良性肿瘤,表现为全身皮下质软、活动度好、边界清楚的肿块,以四肢、胸背部多见。一般直径小于5cm,生长缓慢,见于各种年龄段,但青壮年多见,很少转化为恶性。而脂肪肉瘤是一类来源于脂肪细胞的恶性软组织肿瘤。常见于四肢深层、胸壁和腹腔等部位。一般直径大于5cm。发病年龄的高峰期在50-70岁之间,约占成年人恶性软组织肿瘤的20%。脂肪瘤一般不会演变为脂肪肉瘤。两者的主要区别见下表2、脂肪肉瘤病理分型及特点脂肪肉瘤目前主要的病理亚型有三类:最常见的一类是高分化脂肪肉瘤(又叫不典型性脂肪瘤)及对应的去分化脂肪肉瘤;第二类是粘液性脂肪肉瘤及圆细胞型脂肪肉瘤;第三类是多形性脂肪肉瘤。其中恶性程度较低的是高分化、粘液性脂肪肉瘤,恶性程度较高的的去分化、圆细胞型和多形性脂肪肉瘤。特点:高分化脂肪肉瘤主要生长在腹膜后、四肢尤其是大腿后侧等部位,临床表现为局部反复生长的、质软的软组织肿块,手术难以彻底切除,但很少发生转移。该型脂肪肉瘤根据组织标本和病理学表现又分为脂肪瘤型、硬化型和炎症性三个亚型。主要表现是染色体12q13-15区域有显著的基因组异常,此区域基因包括CDK4 ,MDM2,HMGA2(12q14.3)1,CPM(12q15),SAS/TSPAN31(12q14.1)2,YEATS4(12q15)等。临床上主要的确诊手段是检查MDM2、CDK4基因及相应的融合蛋白。去分化脂肪肉瘤是由高分化脂肪肉瘤演变而来的,主要发生在腹膜后。病理学表现为在分化良好的脂肪组织内灶状分布的呈粘液样或多形性的恶性肿瘤细胞。去分化脂肪肉瘤除高分化脂肪肉瘤分子病理特征外,也有其特征性的基因组异常,特别是在1p32以及6q23区域,其代表性基因包括JUN(1p32.2)以及ASK1(6q23.3) 粘液性脂肪肉瘤和圆细胞型脂肪肉瘤约占脂肪肉瘤的40%,临床表现为无痛性肿块。典型特征是肿瘤富含粘液基质。>95%的患者存在t(12;16)(q13;p11) 染色体易位,形成 FUS-DDIT3 融合基因 (也称为 TLS-CHOP 融合基因),;偶尔t(12;22)(q13;q12),形成EWSR1-DDIT3融合基因。 多形性脂肪肉瘤属于高度恶性肿瘤,约占脂肪肉瘤的5%。多发生于老年人和肢体的深部间隙。主要特征是肿瘤细胞形态多形,肿瘤容易发生出血和坏死,容易发生肺部转移。 3、脂肪肉瘤的外科治疗手术彻底切除是所有类型脂肪肉瘤治疗的首要选择。为减少术后肿瘤复发,对非典型性脂肪瘤要求在肿瘤包膜外完整切除肿瘤。高分化脂肪肉瘤要求在肿瘤外2cm正常组织内切除切除肿瘤(重要血管、神经周围除外)。腹膜外高分化脂肪肉瘤建议肿瘤外完整切除,但不建议切除相邻的正常脏器。对肾脏周围的肿瘤,可以切除肾脏包膜。对复发的患者,可再次彻底切除或减瘤手术,目的是减轻患者症状。4、放疗的作用对不同亚型的作用不同,且不同部位的脂肪肉瘤对放疗的要求也不同。对肢体的高分化脂肪肉瘤,由于局部复发率低,复发后再手术的机会大,一般不建议放疗;腹膜后的高分化脂肪肉瘤,由于发展缓慢,且没有压迫症状,也不建议放疗。但对腹膜后的去分化脂肪肉瘤,由于术后复发率在90%以上,因此放疗应早期应用。粘液性脂肪肉瘤对放疗相对敏感,且术后复发的风险相对较高,因此建议围手术期尽早开始放疗治疗,尤其是发生在脊柱、骨盆等手术难以彻底切除的部位,放疗意义更加显著。 对多形性脂肪肉瘤,放疗的作用也是毋容置疑的。5、化疗的作用高分化脂肪肉瘤和去分化脂肪肉瘤对阿霉素-异环磷酰胺(AI)的化疗方案基本无效,因此不建议化疗;多形性脂肪肉瘤的肿瘤学特性与多形性未分化肉瘤(UPS)比较接近,因此建议给予AI辅助化疗;国内外研究表明,新辅助化疗和辅助化疗对粘液性脂肪肉瘤有效。由于粘液性脂肪肉瘤更容易发生肺、淋巴结、骨等转移,因此对于青年、具有高危因素(直径大于5cm、筋膜下、病理分级G3)的粘液性/圆细胞型脂肪肉瘤,目前强烈建议给予术前新辅助及术后辅助化疗。对转移性脂肪肉瘤,首选阿霉素、异环磷酰胺单药或联合的化疗方案,有效率在50%左右。如果前期化疗耐药,可以使用新型化疗药——曲贝替定、艾瑞布林等。既往研究表明,后两种药物可以不同程度增加患者的PFS和OS。但吉西他滨和多西他赛对脂肪肉瘤效果欠佳,不建议使用。虽然高分化/去分化脂肪肉瘤的CDK4和MDM2表达阳性率较高,但临床应用CDK4抑制剂和MDM2抑制剂的有效率在10%以下,而且MDM2抑制剂对骨髓抑制显著,因此目前并不做常规推荐使用。6、脂肪肉瘤的预后脂肪肉瘤的预后与组织亚型、肿瘤的病理分级、肿瘤生长部位相关。肢体部位的高分化脂肪肉瘤容易彻底切除,因此获得根治的机会较多。相反,腹膜后的去分化脂肪肉瘤难以彻底切除,辅助放化疗效果欠佳,因此预后相对较差。粘液性脂肪肉瘤对放化疗相对敏感,因此配合手术治疗尽早应用可以提高肿瘤的局控率,减少远隔转移率。高分化/去分化脂肪肉瘤目前手段匮乏,对放化疗敏感性差。但肿瘤突变载荷大(高TMB)、微卫星结果不稳(MSSI),因此后续的免疫治疗可能会有效果。 参考文献1、Yang,L.,Chen,S.,Luo,P.,Yan,W.&Wang,C.Liposarcoma:AdvancesinCellularandMolecularGeneticsAlterationsandCorrespondingClinicalTreatment. JCancer 11,100–107(2020).2、Tfayli,Y.,Baydoun,A.,Naja,A.S.&Saghieh,S.Managementofmyxoidliposarcomaoftheextremity. OncolLett 22,596(2021)3、Chamberlain,F. etal. Pharmacotherapyforliposarcoma:currentandemergingsynthetictreatments. FutureOncol 17,2659–2670(2021)4、Nishio,J.,Nakayama,S.,Nabeshima,K.&Yamamoto,T.BiologyandManagementofDedifferentiatedLiposarcoma:StateoftheArtandPerspectives. JClinMedicine 10,3230(2021)5、Anderson,W.J.&Jo,V.Y.PleomorphicLiposarcoma:UpdatesandCurrentDifferentialDiagnosis. SeminDiagnPathol 36,122–128(2019)
对脊柱原发恶性、高侵袭性的良性肿瘤、脊柱寡转移灶等肿瘤的切除,目前的主流是全脊椎切除(en–bloc)与重建术,以达到尽可能完全地切除肿瘤以减少肿瘤复发,并做好相应的椎体重建和内固定。但手术创伤和难度要远远大于常规的椎体肿瘤刮除或切除术。主要原因是脊柱解剖结构的特殊性:椎前有大血管,椎管内有脊髓或马尾神经,椎旁有节段血管和大量静脉丛存在等。现介绍我科最近处理的一例椎体肿瘤及全椎切除术。患者女,53岁。腰痛伴左下肢放射痛2月,在当地医院穿刺,提示“上皮样肉瘤”并给予化疗二周期后转入我院。入院查体:腰背部叩压痛,左大腿内侧痛觉过敏,双下肢肌力正常。x线片正位见腰2左侧椎弓根消失,椎体塌陷,高度变低。x线侧位片见腰2椎体密度减低,ECT见腰2椎体单发病变。CT平扫见腰2部分椎体、左侧椎弓根溶骨性破坏。Tomita分型 5型,WBB 分区2-5区,脊髓受压指数(ESCC) 3级。核磁共振平扫T2压脂再次清晰显示肿瘤累及的范围。核磁共振矢状位平扫T2压脂提示椎体终板骨折,椎管部分受累,硬膜受压。术前给予病椎及相邻椎体节段血管介入栓塞。术中采用先侧卧再俯卧的体位,分离椎旁肿瘤,后全椎体切除肿瘤。切除后的标本,见肿瘤切除完整。(注:病椎患侧采用椎板截骨,对侧采用椎弓根截骨。)切除后的标本术中透视见截骨部位和完整的肿瘤组织。术中硬膜和内固定情况。术后正位x线片见内固定和钛网位置良好。术后侧位x线片见内固定和钛网位置良好。
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得了骨转移癌,积极治疗,可以提高病人的生存质量骨转移瘤的误区在于 学术上,肿瘤转移就是晚期。但肿瘤的种类和转移的部位不同预后有天壤之别。甲状腺癌骨转移生活十多年不是问题。 骨骼是人体支架,支架不稳或倒塌产生剧痛或严重影响活动能力,导致严重的疼痛和活动受限,此时单靠放疗或止痛药物治疗基本无效。因此生活质量无从谈起!但是骨骼病变一般不会威胁到病人的生命,因此对骨骼的加固手术看明显缓解病人的病痛,改善生活质量。 现代骨肿瘤治疗水平已与以往不可同日而语了。 所以,肿瘤骨转移不是生命的晚期。骨转移瘤应该积极治疗。 本文系姚伟涛医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
近年来,抗肿瘤靶向药物作为新的治疗手段,成功地应用于多种类型肿瘤的治疗当中。传统细胞毒化疗药物主要通过抑制细胞分裂产生抗肿瘤作用。抗肿瘤靶向药物则通过干扰肿瘤发展及其生长所必需的特定蛋白而阻滞肿瘤细胞增殖,虽然在这些蛋白中也可能存在于正常组织,但在肿瘤中却多已变异或呈过度表达状态。抗肿瘤靶向药物可简单分为单克隆抗体和小分子抑制剂两大类。而靶向药物的靶点蛋白可以是细胞分化群表面标志物(如CD20)或生长因子相关蛋白(如表皮生长因子受体(EGFR)、血管内皮生长因子(VEGF)、表皮生长因子受体-2(EGFR-2)等。这些靶点可以多种方式抑制肿瘤细胞,包括通过结合和中和其配基(如能结合至细胞上特定受体位置的分子)、占据受体结合位置(进而阻止配基结合)、阻滞肿瘤细胞内的受体信号传导或干扰下游胞内分子等。例如,针对EGFR靶点的单克隆抗体及小分子酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)都可以通过调整细胞水平的凋亡相关蛋白,而增强细胞凋亡过程,且这两类药物都已成熟地应用于临床。靶向药物既可单药使用也可与化疗联合,除针对个别病种的个别药物外,短期疗效一般不及化疗,但临床受益率高,副作用也较化疗轻,耐受性好。目前已有多种药物应用于STS的治疗,美国国家综合癌症网络(NCCN)指南也推荐部分药物用于STS的治疗。伊马替尼(Imatinib,STI-571):伊马替尼是酪氨酸激酶抑制剂,可特异性抑制Bcr-Abl、KIT、FMS(receptorforcolonystimulatingfactor1)、ARG(ABL-relatedgene)、血小板源性生长因子受体α(PDGFRα)和PDGFRβ等基因,最早应用于STS的分子靶向治疗,疗效也最为确切。美国食品药品管理局(FDA)于2001年5月和2002年2月分别批准伊马替尼治疗Bcr-Abl基因错位的慢性粒细胞白血病(CML)和胃肠道间质瘤(GIST)。在GIST患者的系统治疗中使用伊马替尼,目前已较为成熟,可用于术前、术后辅助治疗及转移、无法切除的GIST者。隆突性皮肤纤维肉瘤可发生PDGFRβ基因的重排,在隆突性皮肤纤维肉瘤的新辅助治疗中伊马替尼有潜在的活性。治疗前采用细胞遗传学分析等手段进行靶标检测,发现伊马替尼对隆突性皮肤纤维肉瘤的疗效与肿瘤组织的t(17,22)和22q13易位有关,具有t(17,22)异常者的疗效优于不具有者,部分患者近期疗效取得完全缓解(completeresponse,CR)。因此,美国FDA批准了伊马替尼治疗隆突性皮肤纤维肉瘤,可用于不可切除、复发和(或)转移性隆突性皮肤纤维肉瘤的治疗。此外,2012年美国NCCN指南也指出伊马替尼可用于治疗不可切除的韧带样纤维瘤及难治复发性绒毛结节性滑膜炎/腱鞘滑膜性巨细胞肿瘤。近年来有个案报道,伊马替尼可改善难治性色素沉着绒毛结节性滑膜炎的症状和影像学表现。贝伐单抗(avastin):贝伐单抗是一种重组人源化单克隆抗体,包含了93%的人类IGg片段和7%的鼠源结构,其轻链可变区由鼠源部分组成,可以特异性结合VEGF,阻碍其与内皮细胞表面的受体结合,抑制其生物学活性,减少新生血管形成,进而达到抑制肿瘤生长的目的。此外,贝伐单抗的抗肿瘤活性还可通过影响肿瘤脉管系统、组织间隙压和血管通透性,来促进化疗药物到达肿瘤细胞。该药于2004年2月首次获美国FDA批准上市,商品名为Avastin。其在临床上常与标准化疗方案联用,用于治疗结/直肠癌、肾细胞癌、前列腺癌、乳腺癌、非小细胞肺癌等,一般不单独使用。D’Adamo等报道,17例转移性STS患者在使用阿霉素(75mg/m2)治疗失败后,使用贝伐单抗(15mg/kg,每3周1次),2例(12%)获部分缓解(PR),11例(65%)稳定(SD)。Park等则联合应用替莫唑胺和贝伐单抗(5mg/kg,第8天和第22天给药,每4周为1个周期)治疗无法手术的孤立性纤维瘤和血管外皮瘤患者14例,中位随访34个月后,PR11例,起效的中位时间为2.5个月,SD2例。上述报道提示,存在通过抑制肿瘤血管治疗STS的可能。索拉非尼(sorafenib):索拉非尼是一种多位点激酶抑制剂,具有抑制肿瘤细胞复制及肿瘤血管生成的作用。索拉非尼最初被认为具有抑制Raf激酶的作用,随后又发现该药也能够抑制血管内皮生长因子、血小板衍生生长因子β受体、类FMS酪氨酸激酶、c-Kit蛋白以及RET受体酪氨酸激酶。由此可见,索拉非尼具有双重抗肿瘤效应,一方面,它可以通过抑制RAF/MEK/ERK信号传导通路,直接抑制肿瘤生长;另一方面,它又可通过抑制VEGFR和PDGFR阻断肿瘤新生血管的形成,间接抑制肿瘤细胞的生长。Maki等用索拉非尼(400mg,2次/日)治疗145例STS患者,其中37例晚期血管肉瘤患者中取得CR1例、PR4例、SD21例,中位无进展生存期为3.8个月,中位总生存期为14.9个月。舒尼替尼(sunitinib):舒尼替尼是一种多靶点小分子酪氨酸激酶抑制剂。2006年1月美国FDA批准其作为晚期肾透明细胞癌的一线药物和胃肠道间质瘤伊马替尼治疗失败后的二线药物。舒尼替尼显示出了治疗多种软组织肿瘤的潜能:Stacchiotti等的研究中,11例转移性孤立性纤维瘤患者接受舒尼替尼37.5mg/天治疗,除1例因严重的皮肤反应而过早停药外,在10例可评价患者中PR6例、SD1例、疾病进展(PD)3例,缓解持续的时间均至少半年;此外,还有研究表明舒尼替尼在腺泡STS、透明细胞肉瘤中显示出抗肿瘤活性;另有研究报道,舒尼替尼治疗腺泡状STS8例中,PR5例、SD1例。目前,NCCN也已推荐舒尼替尼用于血管肉瘤的治疗。帕唑帕尼(pazopanib):帕唑帕尼是特异性靶向血管生成和肿瘤细胞增殖相关受体的小分子酪氨酸激酶抑制剂,可强效抑制血管内皮生长因子和血小板衍生生长因子受体。II期临床试验发现该药对平滑肌肉瘤和滑膜肉瘤有效。多中心III期随机临床试验进一步证实了其临床效果,治疗组和安慰剂组的无进展生存期分别为4.6个月和1.6个月。虽然总缓解率仅为6%,但67%的患者病情稳定。基于此结果,于2012年4月获美国FDA和欧盟批准用于治疗成人晚期STS。哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)抑制剂:mTOR蛋白在PI3K-Akt-mTOR信号通路中Akt的下游,控制蛋白质合成、血管新生和细胞周期等。mTOR抑制剂,主要包括西罗莫司(temsirolimus)、依维莫司(everolimus)和地磷莫司(ridaforolimus),可通过抑制mTOR蛋白,抑制肿瘤生长,缩小肿瘤。西罗莫司和依维莫斯已被美国FDA批准治疗晚期肾癌。虽然临床前试验结果显示mTOR信号通路抑制剂对平滑肌肉瘤有治疗价值,但临床试验发现西罗莫司和地磷莫斯对STS无效。II期临床试验证明,地磷莫司治疗216例接受过化疗的平滑肌肉瘤患者,其缓解率仅为1.9%,但能使约30%的患者病情稳定长达至少16周;随后的III期临床试验发现,与安慰剂组相比,地磷莫司用于维持治疗时,其中位无进展生存期仅高出3.1周。因此,可以认为mTOR抑制剂对肉瘤患者无效,尤其是对平滑肌肉瘤的患者,其原因可能是癌细胞对信号通路抑制剂产生了耐受,如肿瘤细胞通过提高胰岛素样生长因子1受体(IGF-1R)和其它生长因子信号传导,抵消了药物的抗增殖活性。II期临床试验报道,mTOR抑制剂与IGF-1R抑制剂联合用药对骨肉瘤有效。克唑替尼(crizotinib):克唑替尼是一种酪氨酸激酶抑制剂,可以抑制刺激肿瘤生长酶的活性,尤其抑制一种间变性淋巴瘤激酶(ALK)的活性。该药最先被美国FDA批准应用于ALK阳性的晚期非小细胞肺癌的治疗,后有研究证实其对具有ALK易位的炎性肌纤维母细胞瘤具有抗肿瘤活性。目前,该药已被NCCN指南推荐用于肌纤维母细胞瘤的治疗。STS亚型众多、分类复杂,是发生在软组织中,由不同分子遗传特征构成的独立的肿瘤群。探索各种STS发生发展中起关键作用的基因、寻求或采用新的靶向药物治疗也为STS的治疗带来新的契机。迄今肿瘤靶向药物有限的临床研究已经为该类疾病的治疗带来了新的希望,但仍需大规模实验数据的支持。随着不同STS乃至不同亚型特异性的分子标志物的发现,针对不同亚型肿瘤给予不同方案的个体化治疗,必将是未来肿瘤治疗发展的趋势。摘至:《中国骨与关节杂志》2015年第4卷第1期,作者任志午(天津医科大学肿瘤医院骨与软组织肿瘤科)
ByLeonard H. Wexler, MD中文翻译 Yong Chen, MD- 陈勇,博士,主治医师, Jilong Yang, MD, PhD- 杨吉龙, 博士, 副教授有英文原版什么是横纹肌
脊柱转移癌是各种肿瘤发展的终末期,多伴发有肺部和身体多部位的肿瘤转移,因此病人肿瘤载荷大,体质较差,往往难以接受较大的外科手术干预,如椎体切除重建、全脊椎切除术等。但由于脊柱的生物力学稳定性破坏或合并有脊髓、神经根受压,病人需要承受难以忍受的疼痛和肢体功能障碍,如瘫痪和大小便失禁等,因此需要及早的外科干预。 近年来随着脊柱外科微创技术的发展,尤其是椎体成形术在脊柱肿瘤中的广泛开展,使得脊柱转移癌病人的治疗开创了一条全新的途径。结合脊髓的有效减压,可以使原来需要长期卧床和服用大剂量止痛药的病人得到有效的外科干预,并可显著提高病人的生存质量。 我院目前采用经皮穿刺椎体骨水泥成形术和椎管微创减压结合术中椎体骨水泥成形术两种手术方法,有效解除了脊髓受压和脊柱稳定性。术后大部分病人疼痛明显减轻,多数可以不用服用止痛药物。术后一周左右就可下床活动。是目前最为有效的脊柱转移癌治疗手段之一。